精神病性抑郁（Psychotic depression，PD）在国际疾病分类第10版（ICD-10）和美国精神障碍诊断及统计手册第4版（DSM-IV）均有描述，这一划分具有明显的治疗学意义。PD在经典分类中特指具有精神病性症状（如伴有幻觉、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁发作，它是抑郁症的一种亚型。可能由于诊断标准不同，精神病性症状的界定差异和人种差异等原因，伴精神病性症状的抑郁症患者占总体抑郁症患者的比率国内报道为5%～38%，国外为20%～33%，但是由于这部分患者很多并不表现出认知困难和妄想，甚至否认有自杀的倾向，导致PD诊断困难而往往得不到有效的治疗。即使作出了正确的诊断，很多患者也未能接受及时有效的治疗。同时PD也是一种难治性的精神障碍，不同的PD患者对标准的治疗手段可能表现出不同的反应，笔者对此归纳如下。

    1、单独抗精神病药或抗抑郁药治疗

    第2代的抗精神病药如利培酮和奥氮平等，对PD有一定疗效。在一项对123例患者为期6周的多中心双盲平行分组实验，比较了利培酮与联合氟哌啶醇和阿米替林的疗效。尽管联合用药显示稍高的显效率，但是利培酮治疗组的简明精神病评定量表（BPRS）和躁狂量表（BRMS）减分率也分别达到37%和51%。另有报道，1例PD患者在联合氟西汀和三氟噻吨治疗无效后，改为氟西汀、三氟拉嗪及电休克的联合治疗也无效，最后单独使用利培酮1周后，精神病性症状和情绪障碍有明显改善，且无不良反应。提示在其它治疗手段无效，利培酮可能有效。单独奥氮平对PD患者也有成功案例，在单独使用奥氮平治疗后，PD患者的症状有明显改善。

    除阿莫沙平，单独三环类抗抑郁药通常对PD患者无效。阿莫沙平是含抗精神病药克塞平和抗抑郁药氯哌氧卓结构的三环类药物，具有抑制5-HT和DA功能，以至人们认为它是一种非典型的抗精神病药。抗精神病类药在治疗PD患者时有发生锥体外系不良反应的风险，某些临床医生和患者会尽量避免使用这类药物。

    虽然选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗PD的确切机制还未阐明，但是已有诸多研究报道单独使用SSRIs对抑郁和精神病性症状均有疗效。如氟伏沙明治疗PD患者，显效率和联合用药及电休克疗效相似。一项双盲实验以舍曲林和帕罗西汀治疗妄想性抑郁患者，结果舍曲林和帕罗西汀的显效率分别为75%和46%。但是在日本使用氟伏沙明和舍曲林治疗的1例PD患者中，在使用氟伏沙明后精神病性症状有所改善，转为舍曲林治疗时病情出现恶化，重新使用氟伏沙明后又好转。分析原因可能是它们与σ-1受体作用机制不同，或舍曲林对多巴胺转运蛋白的强大抑制作用。同为SSRIs药物，治疗结局却不尽相同的报道并非个案，这要求我们精神科医生在单独使用SSRIs类药治疗PD时需谨慎。

    2、联合抗精神病药和抗抑郁药治疗

    联合抗精神病药和抗抑郁药治疗PD患者是目前最为有效的治疗方法之一。传统的治疗方案主要为联合三环类抗抑郁药和典型抗精神药，但是目前诸多双盲实验显示联合SSRIs和抗精神病药是一种更优化的组合。如联合氟西汀和奋乃静治疗30例PD患者，有22例5周后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率超过50%以上，与阿莫沙平、电休克及联合三环类药和抗精神病药疗效相同。Meyers等的研究结果显示联合奥氮平和舍曲林的显效率为41.9%，明显高于联合奥氮平和安慰剂的23.9%。而Dube等比较了联合用药与单药和安慰剂的疗效，结果联合奥氮平和氟西汀的HAMD平均减分率明显大于奥氮平和安慰剂对照组。同时联合用药显效率为56%，奥氮平为36%，安慰剂为30%。但是也有报道显示PD患者在服用抗精神病药时，联合氟西汀或舍曲林会诱导或恶化精神病性症状。

    3、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制剂治疗

    有研究认为PD患者中的精神病性症状及认知障碍可能是由于显著异常的HPA轴活性和过量的皮质醇，而使用HPA轴抑制剂可能是一种新的治疗手段。人体内皮质醇的受体有两种，一种是盐皮质激素受体（MR），另一种为低亲和力受体糖皮质激素受体（GR），HPA轴活性主要由这两种受体的平衡来维持。

    米非司酮是一种强力的GR抑制剂，一方面通过直接抑制GR改善临床症状及认知能力，另一方面导致大量的皮质醇只能与MR作用，间接下调或重置HPA轴的活性。诸多研究显示米非司酮在治疗PD患者时，能快速改善其精神症状。Belanoff等对30例患者随机分为每天接受50mg、600mg和1200mg米非司酮3组进行持续7d研究。结果高剂量两组患者精神病性症状有明显改善，超过40%的患者HAMD减分率超过50%，BPRS减分率超过30%。另有研究对207例患者进行米非司酮和安慰剂对照研究，经过1周的米非司酮治疗和3周的后续跟踪，结果发现米非司酮组明显改善了精神病性症状（米非司酮组和安慰剂组显效率分别为41%和27%，P＜0.05），但是对于抑郁症状没有明显区别。最近，Blasey等对433例PD患者做了类似的研究，发现米非司酮血药浓度超过1660ng/ml时精神病性症状明显的快速改善，同时米非司酮的血药浓度与精神病性症状的反应性成良好的线性关系。这些研究显示GR和MR作为HPA轴功能紊乱的重要病理学标志，通过对GR的作用来治疗PD为我们提供了新的途径。

    有人建议在PD患者发作期使用米非司酮，然后转而单用抗抑郁药或联用抗精神病和抗抑郁药。但是这类药对GR抑制的同时对孕酮也有抑制作用，特别是对于年轻妇女，长期治疗所带来的问题包括月经延迟和潜在的雌激素突破性出血等，应注意防范这些问题的出现。

    （潘丽红, 姚琳, 严育忠. 精神病性抑郁症的临床处理[J]. 临床精神医学杂志, 2012, 22(003): 211-212.）