七、无效处理之二

    1、强化治疗 如果氯氮平试验无效，则对特定症状可用特定强化治疗。如焦虑、激越、失眠和紧张症可用苯二氮卓类药物强化；心境不稳、敌意、反复发作性攻击和分裂情感性精神病可用心境稳定剂（如碳酸锂、卡马西平或丙戊酸钠）强化；精神病后抑郁可用抗抑郁药强化，但拟儿茶酚胺类抗抑郁药可加重幻觉、概念瓦解、紧张症、严重兴奋或精神病性攻击，宜慎用；强迫症状可用5一羟色胺回收抑制剂强化，其中氟伏沙明升高奥氮平血浓度，既抗强迫，又可减少奥氮平用量，从而减轻服奥氮平所带来的经济压力，氟伏沙明还升高氯氮平血浓度，宜慎用；药物治疗无效的极端障碍可用电抽搐强化治疗，最近一项Cochrane回顾了23个试验，以有限证据支持：单用药物治疗部分有效者，电抽搐治疗可作为辅助治疗。

    2、联合治疗 联合治疗是指两种抗精神病药合用，研究自然门诊病人1年，57％的病人服多种药物2个月以上，43％的病人服多种药物半年以上，尽管医生经常用多种药物治疗，但对其功效、安全性缺乏随机对照研究。喻东山认为，联合治疗时倾向高效价联合低效价药物治疗（奥氮平作为低效价药物使用），使神经毒性与躯体毒性不重合。如果两种高效价药物联用，则叠加神经毒性；如果两种低效价药物联合，则叠加躯体叠性，均不宜。

    八、心理社会干预

    1、支持治疗 精神科医师应与病人和家属形成治疗联盟，解决日常问题，医生语速快，对治疗自信，采取同情方法，必要时讲诉自身体验帮助病人认识问题，鼓励病人和家属正确用药和心理社会治疗，可降低复燃率，改善社会功能。

    2、主观能动性 在治疗过程中，病人能接受患病现实，主动与医生合作，认识到治疗过程中挫折在所难免，建立支持网络，消除歧视和耻辱感，渴望恢复，则对病情恢复有利。

    3、依从治疗 精神分裂症病人长期治疗，75％的曾经服药不依从，而服药不依从能增加急诊率和住院率。不依从因素包括男性、无自知力、共患物质滥用、治疗联盟差、治疗消极、缺乏家人支持。医生根据病人的偏好和迫切感，适时干预，根据临床恢复水平和认知缺损，逐步介绍下列方法：（1）依从性治疗：即心理教育联合认知治疗；（2）动机会谈：帮助病人认识到，要达到个人目标，需要治疗依从；（3）行为强化程度：使用电子药盒，或某种电子提醒器（如手机设闹铃），或家属看着病人服药，如果病人住校，家属每天发短信，提醒病人服药，每周检查药盒，是否少了相应的药量；（4）治疗物质滥用；（5）社区支持：包括工疗站和工疗车间。

    九、预后考虑

    1、一般情况 男性、病前功能差、家属高情感表达，病后长期未治疗、注意损害者预后差。精神病未治疗时间越长，缓解越慢，缓解越不全。相反，快速干预能缩短精神病未治疗时间，防止神经发育畸变。

    2、发作次数 精神分裂症首发病人比复发病人的疗效好，常用低剂量即有效，且不良反应较大，治疗3—4月就有70％以上的症状缓解，1年末有83％的完全缓解，其中半数以上病人完全或部分恢复学习和工作。

    3、临床表现 幻觉和妄想较重者预后差，原发性阴性症状预后差。急性期有情感症状者预后好，首发年轻精神分裂症病人门诊治疗一年后，操作性记忆、警觉和早期知觉加工正常者，预示能恢复工作；非原话性语言复述和警醒正常者，预示能学会社交技术，解决社交问题。

    4、药物治疗 抗精神病药治疗数天就有症状改善，且无肌张力障碍，预示几周-几月后疗效好；锥体外系反应重者预后差，抗精神病药足量足程治疗后，阳性、阴性和认知症状持续存在者预后差。

    （喻东山. 精神分裂症的治疗选择[J]. 四川精神卫生, 2013 （1）: 50-53.）