五、药物治疗方案的优劣

    头对头RCTs及Meta分析结果显示，所有SSRIs治疗强迫障碍的疗效差异并无统计学意义；氯丙咪嗪疗效略优于SSRIs，但耐受性方面明显处于弱势。

    Van Ameringen等在9个国际强迫障碍治疗中心进行了一项横断面研究，结果显示无论是单药治疗还是采用何种增效治疗策略，患者的症状严重程度的差异并无统计学意义，同时药物联合治疗组的功能缺损更严重。尽管横断面设计有其自身缺陷，但此项基于临床实践的调查仍可在一定程度上反映对于病程长、症状重、尝试过多种治疗的强迫障碍患者，SSRIs之后的增效治疗可能获益有限。

    六、个体化药物治疗

    强迫障碍个体化药物治疗研究尚处于起步阶段，而遗传药理学是该领域内的研究重点。5-HT能系统的5-HT转运体和5-HT2A受体基因、谷氨酸转运体基因、脑源性神经营养因子以及细胞色素P4（cytochrome P，CYP）2D6基因多态性被认为与SSRIs和氯丙咪嗪的疗效相关，但这并不足以指导治疗，故将不同药物进一步细化，并对基因功能以及基因-基因、基因-环境交互作用等进行深入研究方能为我们的药物选择提供线索。

    强迫障碍症状异质性强，有学者提出应划分亚型进行研究和治疗。如伴有囤积症状或抽动障碍的强迫障碍患者应优先考虑SSRIs联合抗精神病药（氟哌啶醇或利培酮）；强迫清洗或许能从昂丹司琼的增效治疗中获益；起病早、有家族史、自知力差、强迫性性行为等均是治疗结局不佳的预测因子，尚需探索针对该类患者的最佳药物治疗方案。

    另外，药物潜在的相互作用也应受到重视。氟西汀和帕罗西汀抑制CYP2D6，而该酶负责代谢三环类抗抑郁药、抗精神病药以及13受体阻断剂，故与氟西汀和帕罗西汀合并用药时，应适当降低这些药物的剂量，必要时监测血药浓度。氟伏沙明抑制CYP3A4和CYP1A2，CYP3A4则参与阿普唑仑、三唑仑、卡马西平、奎尼丁、红霉素和阿司咪唑等药物的代谢，故使用氟伏沙明的患者应避免合并此类药物。氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明均会增加氯丙眯嗪的血药浓度，可能导致QTc间期延长和癫痫发作，同时增加5-HT综合征的危险性，故仅谨慎用于难治性强迫障碍，并需监测氯丙咪嗪和去甲氯丙咪嗪的血药浓度(如无监测，氯丙咪嗪作为增效治疗不应超过75 mg/d)、脉搏、血压和心电图。

    七、强迫障碍诊疗指南关于药物序贯治疗的推荐

    目前，各国出版的强迫障碍诊疗指南对于药物序贯治疗的指导基本类似，但又略有不同，现将达成共识之处作一概述。

    开始治疗之前需综合掌握患者的病史，包括强迫障碍的严重程度、共患其他疾病、人格特征、既往疗效和不良反应、潜在药物相互作用、治疗依从性、患者治疗偏好、自杀风险及社会心理压力等。一线治疗方案包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀其中之一的足量足疗程治疗（12周，其中可耐受最大剂量持续4-6周）。如有部分疗效但又欠充分，可考虑联合第2代抗精神病药（首选利培酮）增效治疗，有效率可达40％一55％。若第一种SSRIs对患者无效，则换用另一种SSRIs或氯丙咪嗪（患者希望使用氯丙咪嗪治疗或既往对氯丙咪嗪治疗反应良好的情况下才考虑使用），有效率近50％；换用艾司西酞普兰（10～20 mg/d）、西酞普兰（20-60 mg/d)、文拉法辛（225～350 mg/d）、米氮平（30—60mg/d）对部分患者可能有效。如上述方案仍无效，可考虑将氯丙咪嗪作为SSRIs的联合用药。最后的选择方案则包括利鲁唑、美金刚、托吡酯、曲马朵等的增效治疗。

    大部分患者需要8～12周才能充分起效，病情缓解之后（症状无临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）尚需维持1～2年，一方面预防复发，另一方面以获得进一步疗效。

    八、结语

    尽管在过去30年强迫障碍的药物治疗得到了长足发展，但我们也绝不能忽视心理治疗诸如认知行为疗法（主要包括暴露和反应预防）在强迫障碍治疗中的重要地位。强迫障碍的药物治疗发展至今喜忧参半，虽然临床研究已证实某些增效方案能进一步改善症状，然而不同的强迫障碍亚型是否有其独特的神经生物学机制、如何制定个体化治疗方案、哪些因素又能预测疗效却是悬而未决的问题，这亟待各学科的交叉合作来拨开迷雾。

    原文索引：陈松,杨甫德.强迫障碍药物循证治疗进展[J].中华精神科杂志,2015,48(1):46-49.